医疗费用能否重复赔偿

  □李毅文

  案情简介

  2014年7月4日,某煤矿公司向R保险公司投保团体意外伤害保险,被保险人是该公司290名员工,保险金额为:意外身故、残疾给付每人120000元,意外医疗费用补偿每人50000元,保险责任期限自2014年7月6日零时自2014年8月5日24时止。同年7月9日某煤矿公司员工方某被顶板掉落压到胸背部受伤,方某被送至当地医院治疗,因伤情严重,于7月11日转至中国人民解放军南京军区福州总医院住院治疗。经诊断为:腰1椎体压缩性骨折伴不全瘫,双肺挫裂伤,行内固定术,共产生医疗费用99505.31元。嗣后,方某向R保险公司索赔。R保险公司经调查得知,某煤矿公司已赔偿了方某的医疗费用,因此认为,根据《团体意外伤害保险条款》2.1“保险责任”第(1)条约定:“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗报销范围的医疗费,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”然而,方某已经从第三方得到给付的医疗费用,根据保险合同的约定,方某不得再要求保险人支付五万元医疗保险金额。方某认为,我们是投保意外伤害保险,以人的生命为保险标的的,人的生命是无法用价值衡量的,人身保险不适用损害补偿原则,医疗费用是依附于人身保险,故医疗费用保险不适用损害补偿原则。因此《团体意外伤害保险条款》2.1“保险责任”第(1)条约定的条款应为无效条款。双方协商未果,由于该合同约定:合同纠纷不能达成协议的应提交仲裁委员会仲裁,故方某向仲裁委申请裁决保险公司赔偿。本案最终经由仲裁庭调解结案。

  评析:

  双方争议焦点:本案团体人身意外伤害保险的医疗费用能不能双重赔偿。

  在保险理论上,医疗费用是属于定额给付保险,也就是说适用损害填补原则,因此医疗费用是不能获得双倍赔偿的。但是,我国保险法的立法体系上并不是采用区分定额给付保险和损害填补保险的立法模式,而是区分财产保险与人身保险,并分别进行规定,财产保险适用损害填补原则,人身保险不适用损害填补原则,且人身保险的保险人给付保险金后不享有对第三人的保险代位求偿权。这种立法模式导致医疗费用保险在实践中定位不清,在当前保险理论界和司法实践中争议较大。法院的判决、仲裁机构的裁决,其结果均不尽一致,使广大业内外人员较为迷惑。

  有人认为,《保险法》中虽未明确规定意外伤害医疗险不适用损失补偿原则,但意外伤害医疗险是意外伤害保险的附加险,在法律未明文规定该险种是财产保险的同时,应推定其作为人身险的附加险,也属于人身保险,故保险人也不享有保险代位权。司法实践中,有观点认为:基于保险合同关系保险人应直接给付被保险人保险金,均应支持被保险人的索赔主张;如果保险人在保险条款中约定被保险人已获得侵权赔偿的不得重复向保险人索赔,应认定无效条款。

  我国台湾地区学者江朝国对此持不同见解,他认为,“人身保险中亦有属于损害之性质者,例如健康保险或意外伤害保险中之医疗费用保险,其目的仅在补偿被保险人因治疗疾病所产生之费用,被保险人不得因疾病或受伤治疗而获不当得利,故复保险或被保险人代位权之规定于此亦得适用之,因此于学说上称之为‘中间性保险’。于人身保险中区分其是否为定额保险或损害保险之关键,在于确定其保险契约之目的是否在‘费用之补偿’。若是,则为损害赔偿,有关偿害保险之规定应适用之。”依照此观点来看,人身保险合同中的部分险种,如本案争议的意外伤害医疗险,是以填补被保险人实际发生的财产损失(如医疗、丧葬费用)为目的。而医疗费等费用,不同于人的寿命或健康,可以以金钱直接衡量,因此意外伤害医疗险具备损失填补保险性质,应适用损失填补原则,被保险人不可因约定损害的发生获得超过其损失的不当利益。

  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定:“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。”因此本条规定的理解,也可以说,保险人如能证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除的,并按照扣减后的标准收取保险费的,保险人即可扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额。

  笔者认为,作为商事行为的保险合同在缔约中,应当充分尊重当事人的意思自治,允许当事人在不违反法律、法规禁止性规定的前提下,制定保险条款、保险单特别约定等方式,约定当事人的权利和义务。因此本案保险条款约定“保险在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”并不违反法律、法规禁止性规定应认定为有效条款。

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